COLON IRRITABILE ( Irritable bowel syndrome - IBS)
ОЩЕ ЕДНА КРАЧКА НАПРЕД




През 1978 год. Manning и сътр. формулират критериите за диагностициране на IBS:

По-редки изпражнения при появата на болка
По-чести дефекации при появата на болка
Облекчаване на болката след флатус и дефекация
Видимо раздуване на корема
Изхождане на слуз
Чувство за недоизхождане



РИМСКИ КРИТЕРИИ ЗА ДИАГНОСТИЦИРАНЕ НА IBS:


Постоянни или рецидивиращи оплаквания, в продължение най-малко на три месеца от:

Коремна болка, която се облекчава след дефекация, или е свързана с промяна в честотата на изхождане и консистенцията на изпражненията.
Неправилен (променлив) тип дефекация през най-малко 25 % от времето.

Два или повече от следните симптоми:

Променена честота на изхождане.
Променена форма на изпражненията (твърди или кашави/воднисти).
Променен пасаж на изпражненията (затруднен или ускорен)
Чувство за недоизхождане.
Изхождане на слуз.
Подуване или чувство за подуване на корема.




ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

    Разпространение
    Честотата на разпространение на IBS според различните автори е от 7,1 до 20% и е причина за около половината от проведените консултации със специалист-гастроентеролог.


    Влияние на пола

    Съотношението мъже:жени с IBS в западните общества възлиза на 2:1. Причините за различното разпределение по пол са по-скоро културно-исторически, отколкото биологични, тъй като в Индия мъжете с IBS преобладават в приблизително същото съотношение.

    Фактори, влияещи върху потвърждаването на диагнозата
    Пациентите с продължителни оплаквания от запек съставляват около 75% от всички консултации за IBS в университетските клиники. В поликлиниките и сред хората, които не са се обръщали към лекар, симптомите на диария и променящи се чревни навици преобладават или се срещат толкова често, колкото и запека. Тази тенденция явно се дължи на факта, че диарията се овладява по-лесно чрез медикаментозна терапия и диета, поради което по-малка част от тези пациенти се обръщат към университетските центрове.

    ЕТИОЛОГИЯ

    Хиперсензитивност на циркулярната и лонгитудиналната мускулатура на тънкото черво и сигмата към храна, психологичен стрес и/или парасимпатикомиметици.

Връзката на IBS с други заболявания:

Усещане за глобус
Некардиална гръдна болка
Фибромиалгия
Пептична язва
Анамнеза за множество операции
Нарушена абсорбция на лактоза (лактазен дефицит)
Диспепсия
Астма
Хипертония
Дисменорея/предменструален синдром
Анамнеза за рецидивираща коремна болка
Дивертикулоза


    Честотата на лактозна малабсорбция при пациентите с диагностициран IBS е по-висока в сравнение с общата популация.
     Малабсорбцията на лактоза може да предизвика симптоми, неразличаващи се от тези при IBS.
    Дивертикулозата на сигмоидното черво, подобно на IBS е свързана с прекалена подвижност в дисталната част на колона и прекомерни моторни реакции в отговор на стимули като храна, гастроинтестинални хормони и холинергични медикаменти. Но 59% от болните с дивертикулоза нямат коремни болки и 38% съобщават за нормални чревни навици. Концентричната мускулна хипертрофия, характерна за дивертикулозата не се установява при IBS.


ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

    Моторна активност на дебелото черво при IBS
    Контрактилната активност, установена при пациенти с IBS, не се отличава качествено от тази при индивиди без чревна симптоматика, с малки изключения. Сегментните съкращения могат да имат по-висока честота при IBS.
    Основната характеристика, която отличава подвижността на дебелото черво при IBS от тази на нормалните контроли е по- голямата реактивност. Хиперреактивността при IBS е неспецифична и не зависи от вида на стимула (надуване на балон в ректума, прилагане на холецистокинин или психичен стрес).

    Миоелектрическа активност при IBS
    Съотношението между вълните с честота 2-4 в минута и общата бавновълнова активност е по-високо при пациенти с IBS в сравнение с контролната група.
    Подвижност на тънкото черво при IBS
    При IBS са описани три отклонения в подвижността на тънкото черво:

    1. Повишена реактивност към различни провокиращи стимули (холинергични лекарства, емоционален стрес, раздуване на балон). Пациентите с IBS реагират по-силно и с по-нисък праг на възбудимост от контролите.
    2. Повишен брой отделни групирани съкращения, като по-често тези съкращения са болезнени.
    3. Високоамплитудни съкращения на илеума, придружени от болка.

    Абнормната подвижност на тънкото черво, която се установява при пациенти с IBS, се интерпретира по-скоро като генерализирано нарушение на моторната активност на целия ГИТ, отколкото като специфичен за IBS патофизиологичен механизъм.

    Променено възприятие за болка
    Рецидивиращата болка в долната част на корема е един от симптомите, характеризиращи IBS, като при 78% от пациентите с вероятен IBS се установява чувствителност по хода на сигмоидното черво.
    Пациентите с IBS имат по-нисък болков праг (усещат болката при по-ниско налягане от раздуването на балона) от контролите.
    Пациентите с IBS имат нормална поносимост към други типове болкова стимулация извън колона.
    Хипералгезията в дебелото черво е отличителна характеристика на IBS.


ПСИХИЧНИ МЕХАНИЗМИ, ОБУСЛВЯЩИ СИМПТОМИТЕ НА IBS


    Психопатология
    Повечето пациенти с IBS имат абнормни резултати от психичните тестове.
    Повечето от половината от тези пациенти дават основание за психиатрична диагноза (обикновено депресивно разстройство, но също тревожно разстройство, особено паника, нарушения в настроението, соматизация) на базата на стандартните психични интервюта.
    IBS не е психологично нарушение и не представлява фрустна форма на психиатрично заболяване.
    Анализите обаче потвърждават, че симптомите на IBS нямат психична основа и високата честота на психопатологични отклонения при пациентите с IBS, се дължи на факта, че именно симптомите на психичен стрес повлияват решението на индивиди с чревни оплаквания да се консултират с лекар.

    Роля на психичния стрес при IBS
    Повече от половината пациенти с IBS съобщават за остър епизод на стрес, предхождащ появата на техните чревни оплаквания и също така, повече от половината твърдят, че психичното напрежение влошава симптомите им.
    Психическият стрес е един от многото стимули, които взаимодействат с моторната хиперреактивност и водят до по-нисък праг на чревна симптоматика предимно при индивиди с IBS.

    Соматизация при IBS
    Соматизиращите пациенти свързват усещаният, предизвикани от нормалните физиологични процеси, с някакво заболяване.
    Соматизацията може да възникне в резултат на фобия от заболяване, както е при свръхбдителното поведение на пациенти, чиито близък е починал от рак. Те имат по-високи от нормалните резултати по соматизационните скали. Те съобщават много по-често от здравите контроли за множество допълнителни заболявания. Те също така, прибягват прекалено често до услугите на здравеопазването. Пациентите с IBS използват повече медикаменти и имат повишени разходи, както за медицински визити така и за предписани лекарства и прибягват много по-често и до нетрадиционни лечебни методи.


ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО И КЛИНИЧНА КАРТИНА

    История на IBS
    Диагнозата IBS може да се постави за първи път във всяка една възраст, но появата на симптомите е типична за втората половина на пубертета и началото на зрялата възраст (между 16 и 30 години).
    Проследяването показва, че пет години след диагностицирането, половината от пациентите се оплакват от същите или по-тежки симптоми.

    IBS в детската възраст

    Съществува еквивалент на IBS в детската възраст, известен като рецидивираща коремна болка.
    Честотата на РКБ е 10-14% във възрастта между 5 и 17 години, с пик към 9 годишна възраст.
    В последствие при поне една трета от тях се запазва хроничната чревна симптоматика, типична за IBS при възрастните.
    Има малко по-голяма вероятност децата на болни с IBS също да развият IBS. Дали този факт разкрива генетичен феномен или влиза в рубриката на социалните и семейни причини за това заболяване прието за днес като психосоматично.

ДИАГНОЗА

Диагнозата се основава на две обстоятелства:

1. Наличието на специфични симптоми и физикални находки
2. Изключване на други възможни болестни единици



    Симптоми, показателни за положителна диагноза
    IBS трябва да се диагностицира на базата на строгите критерии на Manning и произтичащите от тях Римски критерии. От групата на IBS трябва да отпаднат случаите на функционална диария (ФД), функционален запек (ФЗ)или неспецифично функционално чревно нарушение (НСЧН) известни от класификацията на Drossman.
    Смисълът на разграничаването на пациентите, отговарящи на строгите критерии, от останалите пациенти с функционални чревни нарушения се потвърждава от съвременните изследвания, които доказват, че групата с IBS се отличава в психично и физикално отношение от индивидите с неспецифични чревни нарушения.
    Комбинацията от Римските критерии и липсата на алармиращи симптоми (загуба на тегло, нощни симптоми, кръв в изпражненията, скорошна употреба на антибиотици, фамилна анамнеза за колоректален карцином и абнормен физикален преглед) дава 63% сензитивност и 100% специфичност, с положителна прогностична стойност от 98 до 100% и негативна прогностична стойност от 76%.

    Находки от физикалното изследване

    Палпаторна чувствителност в левия хипогастриум е една от физикалните находки, потвърждаващи диагнозата IBS. Fielding съобщава, че 68% от пациентите с IBS се оплакват от такава чувствителност срещу само 9% от пациентите с други диагнози. Тази находка, обаче, не е специфична за IBS, тъй като се наблюдава и при пациенти с дивертикулоза.

Симптоматични групи на IBS
І-ва група: болка, диария и подуване на корема
ІІ-ра група: болка, запек и подуване на корема
ІІІ-та група: болка и диария
ІV-та група: болка и запек
V-та група: болка и подуване



    Изключване на други заболявания
Лактозна малабсорбция.
Разрастване на бактериална флора в тънкото черво като причина за постпрандиална диария и подуване на корема.
Чревни паразити и Clostridium difficile като причинители на диария
Пептична язвена болест
Възпалително заболяване на червата.
Обструкция от полипи или сраствания.
Инертен колон или диссинергизъм на мускулите на тазовото дъно като причина за запек.
Изключването на друга патология, като исхемичен колит, микроскопски колагенозен и лимфоцитен колит чрез лигавична биопсия е важно при пациентите над 60 годишна възраст, предимно жени, при които тези заболявания са по-чести.


Препоръчителни лабораторни изследвания


Препоръчителни за всички пациенти Състояние, което се изследва
Окултна кръв в изпражненията Всяка една причина за кървене в стомашно-чревния тракт
Сигмоидоскопия Обструкция, възпаление
Кръвни проби (ПКК, СУЕ, ДКК) Анемия, възпаление
Лактозо-толерансен тест Непоносимост към лактаза
Препоръчетелни при съответни показания  
По 3 изпражнения за яйца и паразити
(чревни протозои и хелминти)
Чревни паразити
Изследване на аналното налягане или електромиограма Диссинергизъм на мускулите на тазовото дъно
Общо чревно транзиторно време Инертен колон
ФГС Пептична язва
Дихателен тест за декстроза Разрастване на бактериалната флора в тънкото черво
Рентгенография на тънко черво Възпалително заболяване на червата, ГЕ
Колоноскопия Десностранно чревно възпаление



    При пациентите, чиято анамнеза и данни от физикалното изследване съответствуват на диагнозата IBS, рядко се установяват някакви други стомашно-чревни заболявания, освен непоносимост към лактоза. Поради това ограничаването на изследванията е напълно безопасно и е за предпочитане.
    При всички пациенти се препоръчва флексибилна сигмоидоскопия, а пълна колоноскопия и контрастно изследване с бариева каша не са необходими, освен при позитивиране на пробите за наличие на кръв в изпражненията, анамнестични данни за възпалително чревно заболяване или възраст над 45 години и - съответно повишен риск от рак на дебелото черво.
    Психичният тест с помощта на Списъка от симптоми на Hopkins или подобен въпросник е задължителен при всички пациенти, независимо от останалите диагностични данни.
    Всеки гастроентеролог е длъжен да търси и насочва за лечение пациентите със значителни психични проблеми, дори и когато последните не са причина за чревните оплаквания.

    ЛЕЧЕНИЕ
    Тъй като етиологията на IBS e неизвестна, терапията е насочена към коригиране на подлежащите моторни нарушения и допълнителните фактори, ускоряващи или влошаващи моторното нарушение и свързаните с него симптоми.

    Установяване на близки взаимоотношения между лекар и пациент
    Много от пациентите с IBS са изпитали разочарование от отношението на други лекуващи лекари, които са заключили, че оплакванията им и заболяването им са по-скоро психични. На тази основа много от пациентите първоначално са резервирани и заемат отбранителна позиция.

    Здравна просвета и успокояване
    Пациентът с IBS трябва да разбере, че страда от хронично и рецидивиращо моторно чревно нарушение, което се повлиява от много фактори, включително емоционален стрес, хранене и медикаменти. Тогава пациентът по-лесно ще възприеме рецидивите като част от болестния процес, а не като резултат на неправилна диагноза или на недостатъчно лечение.
    Обикновено е от полза аналогията с други хронични заболявания като хипертонията и диабета, които, подобно на IBS, ни могат да се излекуват, но могат да се контролират успешно.

    Овладяване на страховете и неправилните схващания
    Лекарят трябва да изброи на пациента всички останали диагнози, които са взети предвид и са отхвърлени на базата на анамнезата и клиничната оценка.
    На пациентите трябва да се помогне да разберат, че макар и досаден, IBS не води до никакви сериозни увреждания като улцерозен колит или рак, нито пък има отношение към продължителността на живота.

    Повторни визити
    Повторните посещения вдъхват на пациента увереност във вниманието на лекаря, освобождава го от чувство на изоставеност, крепи го и позволява на лекаря да адаптира терапията.

   ДИЕТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ
    Обогатяване на храната с целулоза има колеблив ефект при болните с IBS и по-отчетлив при болните с функционален запек.
    Ограничената диета за пациенти с непоносимост към храни облекчава симптомите на IBS. При една трета от случаите всред храните, предизвикващи непоносимост, са кравето мляко и млечните продукти. Често се налага да се проведат КАП или елиминационни и провокиращи диети.

    МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ
   Антидепресанти (инхибитори на обратното серотониново захващане, 5НТ3-антагонисти и 5НТ4- антагонисти)
    Повечето от тях повлияват предимно болните с диариен синдром.
    Пациентите с IBS приемащи тези лекарствени средства показват сигнификантно подобрение на гастроинтестиналните симптоми и, което е най-важно, значително подобрение в общото им самочувствие.
Drotverine -селективен инхибитор на фосфодиестеразния изоензим ІV в доза 3х80 mg сигнификантно намалява болката и значително подобрява честотата на дефекациите.
Alosteron - в доза 2х1 mg днес се приема като медикамент на избор за лечение на симптома "ректална неотложност" при IBS.
   Транквилизатори
    Терапевтичният им ефект е сравнително по-слаб.
   Спазмолитици
    Антихолинергични средства със странични ефекти при 50 - 67% от болните- световъртеж, сухота в устата, неясно виждане, микционни смущения, констипация
    Мебеверин хидрохлорид (Duspatalin) - чрез физиологично двойното си действие премахва спазъма и предотвратява мускулната хипотония.
Блокира натриевите канали и ограничава възстановяването на калции в клетъчното депо. Директно действа на клетъчно ниво без да повлиява рецепторите. С добър ефект при всички симптоматични групи на IBS и с най-лош отговор във ІІ-ра - групата с болка, запек и подуване на корема. Тази група има нужда от активен лаксатив - напр. Осмотичен или добавка т фибри в комбинация със спазмолитици.
Мебеверин значително повишава честотата на дефекациите и нормализира консистенцията на изпражненията еднакво добре и при пациенти със запек и при такива с диария.
Препоръчван период на лечение над 8 седмици.
Ефективността на Мебеверин не намалява във времето.
    Пинавериум бромид (Dicetel)
   Опиеви аналози
    Лоперамид
    Дифеноксилад

    Стимулиращи лаксативни средства
    Те не трябва да се вземат през деня тъй като това засилва развитието на зависимост. Стимуланти като магнезиево мляко, сена и бизакодил могат да влошат болковия синдром, тъй като предизвикват спазъм на червата.

    Психотерапи, хипноза
    Акупунктурата e по-ефективен метод за лечение на IBS, особено по отношение на болката и свързаният с болестта стрес и превъзхожда стандартното лечение с релаксация.

    ИКОНОМИЧЕСКИ АСПЕКТИ

    В годината на поставяне на диагнозата общата цена на медицинските услуги при пациенти с IBS е била 4044$ или с 1415 $ повече от тази при контролите. В последващите 2 години след поставяне на диагнозата, цената на здравните услуги е приблизително с 1000$ повече на човек.


http://steffanov.dir.bg